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Questionnaire de santé

(issu du QS-SPORT cerfa 15699*01)

Répondez aux questions suivantes par oui ou  non.

Durant les 12 derniers mois
Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée?
Avez vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?
Avez vous eu des vertiges, des pertes d'équilibre ou une perte de connaissance ?
Avez vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise?
Avez vous arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé et repris sans l'accord d'un médecin?
Avez vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies)?
A ce jour
Ressentez vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite…) survenu durant les 12 derniers mois?
Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé?
Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive?
Les réponses envoyées relèvent de la seule responsabilité de l'adhérent.
Si vous avez répondu "NON" à toutes les questions, pas de certificat médical à fournir.
Le questionnaire vaut attestation sur l'honneur.
Si vous avez répondu "OUI", certificat médical à fournir.

Merci pour votre envoi !

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